近日随访一位因重症肺炎、呼吸衰竭刚从重症监护室”出院的老人家,出院后复查各项检验及影像学结果明显好转。但是其家属诉老人家出院后老了很多,而且懒言少语、吃不下饭,记忆力减退,反应差,没有精气神。这是为什么呢?
衰弱综合征,简称衰弱,是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态,其核心是生理储备和应变能力下降,外界较小的刺激即可引起灾难性负性临床事件的发生。临床上主要表现为:动作迟缓、肌力下降,步行能力下降,动则心悸、气急,步速明显下降,伴有平衡功能减退,容易跌倒。
ICU获得性衰弱(ICU-acquired weakness,ICU-AW) 是指在重症监护病房(intensive care unit,ICU)住院期间由急性疾病及其相关治疗措施引起的全身性肌无力,主要表现为从ICU出院后出现持续身体、精神和认知功能障碍。主要原因包括疾病本身的影响、治疗过程中的副作用、长期卧床、心理因素等。以下是具体原因及其影响:
l）危重疾病:如 sepsis(败血症)、多器官功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等,这些疾病本身会导致全身炎症反应和代谢紊乱,影响肌肉和器官功能。
2）慢性疾病:如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、心力衰竭等,这些疾病在ICU治疗后可能仍未完全控制,继续影响患者的体力和功能。
l）药物使用:如镇静剂、肌松剂、糖皮质激素等药物的使用,可能导致肌肉无力和功能障碍。
3）手术和侵入性操作:如气管插管、中心静脉置管等,可能导致局部组织损伤和疼痛,影响患者的活动能力。
l）肌肉废用性萎缩:长期卧床导致肌肉废用性萎缩和功能下降,尤其是四肢和呼吸肌。
2）关节僵硬和挛缩:长期不动可能导致关节僵硬和挛缩,影响患者的运动功能。
l）创伤后应激障碍(PTSD):ICU经历可能导致心理创伤,如焦虑、抑郁等,影响患者的康复信心和依从性。
l）康复治疗不及时:在ICU期间和出院后,康复治疗可能不及时或不充分,影响患者的功能恢复。
2）深静脉血栓(DVT):长期卧床增加深静脉血栓的风险,影响患者的活动能力。
2）基础健康状况:如糖尿病、高血压、骨质疏松等基础疾病,影响患者的康复进程。
l）家庭环境:家庭环境不适合康复,如缺乏必要的护理设备和条件,影响患者的康复效果。
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从ICU出院后仍感到衰弱是多种因素共同作用的结果。通过综合治疗、早期康复、心理支持和社会资源的整合,可以有效改善患者的衰弱状态,提高生活质量和功能恢复。我们主要可以从以下几个方面进行干预:
1. 能量:确保足够的能量摄入,支持患者的代谢需求和康复过程。老年人能量推荐目标量20~30千卡/千克/天,低体重老年人按照实际体重120%计算,肥胖老年人按照理想体重计算。
2. 蛋白质:提供充足的蛋白质摄入,促进肌肉修复和功能恢复。肾功能正常的老年人蛋白质目标量为1.0~1.5克/千克/天,要求优质蛋白(常见食物有:鱼、瘦肉、牛奶、蛋类、豆类及豆制品)占50%以上。
6. 微量元素和维生素:补充必要的维生素和矿物质,如维生素D、钙、镁等,支持骨骼和肌肉健康。在膳食摄入不足或存在某种营养素缺乏或不足时,可以适当补充。
8. 营养制剂:对于存在营养不良或营养不良风险的老年人,在饮食基础上补充口服营养制剂可改善营养状况,推荐营养制剂每日400~600千卡和(或)30克蛋白质,餐间分次口服;建议使用全营养制剂,包括肠内营养制剂(EN)或特殊医学用途配方食品(FSMP);需要高能量、高膳食纤维的老年人推荐使用TPF肠内营养乳剂;胃肠功能耐受性较差的老年人推荐使用TP肠内营养乳剂。
9. 微生态制剂:健康老年人可长期口服微生态制剂,如双歧杆菌三联活菌制剂(420毫克、3次/天)、味乐舒益生菌(2.0克、1~2次/天)改善肠道健康。
l. 最佳蔬菜:红薯、胡萝卜、花椰菜、卷心菜、芹菜、 甜椒、蕹菜、茄子等(含B-胡萝卜素)。
2. 最佳水果:蕃茄、葡萄、甜瓜、草莓、橘子、柑桔、猕猴 桃、芒果等(含B-葡聚糖)。
3. 最佳肉食:鱼虾、鸡鸭、兔子等都比猪、牛、羊肉好(鱼虾所含脂肪优于红肉脂肪)。
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运动锻炼被认为是目前预防和治疗衰弱的首选方案,可以改善躯体功能、提高生活自理能力、生活质量、心理健康以及对受伤和跌倒等事件的抵抗力,可以有效预防衰弱的发生。
l. 床上活动:尽早进行床上活动,如翻身、坐起、四肢活动等,预防肌肉废用性萎缩。
2. 渐进性活动:从被动活动逐步过渡到主动活动,如坐起、站立、步行训练等,逐步恢复肌肉力量和功能。
3. 呼吸训练:进行呼吸肌训练,如深呼吸、咳嗽训练等,增强呼吸肌力量,改善肺功能。
1. 有氧运动:ICU出院后运动需要尝试、循序渐进,建议室内运动到室外逐渐过渡,建议将有氧运动贯穿1周的始终,或者每周至少3d,每次运动超过20分钟(2周后可增加至30 分钟)。
2. 抗阻训练:ICU出院后以抗阻运动为主,包括健身器材训练如哑铃、弹力带等,生活中的推、拉、拽、举、压等动作建议每周至少2 d进行肌肉强化运动,要求涉及所有主要肌群;从1~2组开始,逐渐增加至2~3组,每组8~12次重复。
3. 柔韧性训练:包括动力性和慢动作拉伸、静力性拉伸等,建议每周2次,每次运动超过10分钟,最好在有氧运动和抗阻训练后进行,运动强度建议从低强度开始,缓慢增加至自身可耐受最大强度。
4. 平衡训练:包括倒退走、侧向走、足跟行走、足尖行走、坐姿站立等,建议每周训练大于3 次,共计90分钟以上,尤其是跌倒高危老年患者应强调平衡训练;从低强度开始,缓慢增加,可以通过减少支撑的基础如从双脚站立并抓住椅背发展到没有手支撑的单脚站立、减少感官输入,如闭上眼睛等来缓慢增加强度。
运动禁忌:新发心肌梗死、新发心电图改变、Ⅱ度及以上的房室传导阻滞、急性心力衰竭、不稳定心绞痛、无法控制的高血压、严重主动脉瓣狭窄、慢性病急性发作期等。
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1. 重视早期识别与干预,结合社区卫生服务中心的健康档案,科学合理地评估老年人心理健康类别并展开及时有效的干预,避免其向消极型转变;
2. 家属和照料者增加陪伴时间,鼓励老年人坚持锻炼,积极参与社会活动,加强兴趣学习。
1. 物理治疗:进行肌肉力量训练、关节活动度训练、平衡训练等,恢复肌肉功能和运动能力。
2. 作业治疗:进行日常生活活动训练,如穿衣、进食、洗漱等,提高患者的自理能力。
1. 定期随访:建立长期随访机制,定期评估患者的康复进展和功能状态,及时调整治疗方案。
2. 社区康复:加强社区康复服务,提供持续的支持和资源,帮助患者在家中和社区中进行康复。
